Значительный процент детей, которым делают компьютерную томографию после явно незначительной травмы головы, не нуждаются в них, и в результате подвергаются повышенному риску рака из-за воздействия радиации. Проанализировав более 42000 детей с травмами головы, национальная исследовательская группа во главе с двумя врачами отделения неотложной помощи Калифорнийского университета в Дэвисе разработала рекомендации для врачей, которые ухаживают за детьми с травмами головы, с целью снижения этих рисков.
Их результаты представлены в статье, опубликованной сегодня в Интернете, и в следующем выпуске журнала The Lancet.
Совместное исследование включает данные, собранные в 25 больницах у детей, у которых была оценена возможность серьезной травмы головного мозга в результате травмы головы. Исследователи обнаружили, что каждый пятый ребенок в возрасте старше 2 лет и почти четверть детей младше 2 лет, получивших компьютерную томографию после травмы головы, не нуждались в них, потому что у них был очень низкий риск серьезных травм головного мозга. У этих детей из группы низкого риска риск развития рака из-за радиационного облучения перевешивал риск серьезного повреждения головного мозга.
«Когда у вас такой большой размер выборки, легче узнать правду», – сказал Натан Купперманн, профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, профессор педиатрии детской больницы Калифорнийского университета в Дэвисе и ведущий автор исследования. «Мы считаем, что наше расследование предоставляет наилучшие доступные доказательства относительно использования компьютерной томографии у детей с травмами головы, и оно указывает на то, что использование компьютерной томографии можно безопасно сократить, отказавшись от ее применения у тех детей, у которых очень низкий риск серьезных травм головного мозга.”
В рамках исследования Купперманн и его коллеги разработали набор правил для выявления пациентов из группы низкого риска, которым не потребуется компьютерная томография. «Правила прогнозирования» для детей младше 2 лет и детей 2 лет и старше зависят от наличия или отсутствия различных симптомов и обстоятельств, включая способ получения травмы, потерю сознания в анамнезе, неврологический статус на момент оценки и клинические доказательства перелома черепа для обеих возрастных групп. Использование КТ у пациентов, которые не попадают в группу низкого риска, определенную правилами прогнозирования, будет зависеть от других факторов, таких как опыт врача, тяжесть и количество симптомов, а также другие факторы.
По оценкам Центров по контролю за заболеваниями, 435000 детей в возрасте до 14 лет ежегодно посещают отделения неотложной помощи, чтобы пройти обследование на предмет черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Не все травмы головы приводят к ЧМТ. Тяжесть черепно-мозговой травмы может варьироваться от легкой, вызывающей кратковременное изменение психического состояния или сознания, до тяжелой, вызывающей постоянные симптомы и необратимые повреждения.
В течение многих лет исследования показали, что компьютерная томография чрезмерно используется для исключения черепно-мозговых травм. Однако эти исследования были сочтены слишком маленькими, чтобы быть достаточно точными, и недостаточно точными, чтобы их можно было широко применить к населению в целом. Огромный размер текущего исследования и тот факт, что исследователи создали точные правила прогнозирования для одной большой группы детей с травмой головы, а затем протестировали правила на другой большой, но отдельной группе, чтобы продемонстрировать их достоверность, позволяет врачам быть уверенными в их достоверности. результаты, достижения. Однако исследователи подчеркнули, что правила не предназначены для замены клинического суждения.
«Мы вооружаем клиницистов лучшими доступными доказательствами, чтобы они могли принимать наилучшие решения», – сказал Джеймс Холмс, профессор экстренной медицины Медицинской школы Калифорнийского университета в Дэвисе и соавтор отчета. “Безусловно, есть случаи, когда радиационный риск того стоит, например, в случаях тупой травмы головы, которая приводит к изменениям неврологического статуса или клиническим признакам переломов черепа. Однако клиницистам необходимы надежные данные, которые помогут им сделать выводы, когда неясно, нужна ли пациенту компьютерная томография. До сих пор у врачей не было данных, основанных на крупных и проверенных исследованиях.”
Настоящее исследование проводится вслед за статьей, опубликованной в конце августа в The New England Journal of Medicine, которая показала, что не менее 4 миллионов американцев в возрасте до 65 лет ежегодно подвергаются воздействию высоких доз радиации в результате медицинских визуализационных тестов с учетом компьютерной томографии. почти на половину общей дозы облучения. Около 10 процентов из них получают больше, чем максимальное годовое облучение, разрешенное для сотрудников атомных электростанций или любого другого лица, работающего с радиоактивными материалами.
Исследования показывают, что воздействие радиации увеличивает риск рака. Облучение мозга развивающихся детей вызывает особую озабоченность, и его необходимо тщательно взвесить с учетом риска черепно-мозговой травмы, которая может привести к необратимым повреждениям или смерти, если не будет выявлена на ранней стадии. Если новые рекомендации будут применяться надлежащим образом, использование компьютерной томографии по всей стране может быть значительно сокращено.
Эти усилия стали возможны благодаря сети прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN), которая позволила осуществить массовый сбор данных. При поддержке U.S. Программа оказания неотложной медицинской помощи детям Департамента здравоохранения и социальных служб, PECARN – первая в стране мультиинституциональная сеть, финансируемая из федерального бюджета. Сеть проводит исследования по профилактике и лечению острых заболеваний и травм у детей и молодежи в рамках всего спектра неотложной медицины и здравоохранения.
“Дети с медицинскими и травматическими заболеваниями обычно имеют хорошие результаты, но вам нужно много детей, чтобы оценить факторы и методы лечения, которые предсказывают как хорошие, так и плохие результаты. Изучая большое количество детей в различных условиях и из разных групп, результаты с большей вероятностью будут применимы к населению в целом. В этом сила PECARN, – сказал Купперманн. «В совокупности наша сеть отделений неотложной помощи по всей стране оценивает примерно 1 миллион детей в год.”
Наряду с командой Калифорнийского университета в Дэвисе, ключевыми исследователями PECARN в исследовании Lancet были Питер С. Даян из Нью-Йоркской пресвитерианской больницы и Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке; Джон Д. Хойл младший., из детской больницы Хелен ДеВос в Гранд-Рапидсе; Ширин М. Атабаки из Детского национального медицинского центра в Вашингтоне, штат Дании.C.; и Ричард Голубков из Координационного центра данных PECARN Университета штата Юта.
Чтобы создать правила прогнозирования, исследователи PECARN изучили результаты у более чем 42000 детей с незначительными начальными симптомами и признаками травмы головы. КТ были выполнены почти 15000 из этих пациентов. Тяжелые черепно-мозговые травмы диагностированы у 376 детей, 60 детям были выполнены нейрохирургические операции.
Используя эти данные, исследователи разработали два правила прогнозирования для выявления легких случаев, которые не требуют компьютерной томографии. Одно правило было разработано для детей младше 2 лет, а другое – для детей от 2 лет. Было важно изучать детей младше 2 лет отдельно, потому что они не могут сообщить о своих симптомах или предложить информацию так же, как дети более старшего возраста, и они более чувствительны к воздействию радиации.
Дети в возрасте до 2 лет, попавшие в группу низкого риска, имели нормальное психическое состояние, отсутствие отека кожи головы, отсутствие значительной потери сознания, отсутствие пальпируемого перелома черепа, нормальное поведение (по словам родителя) и травма, полученная в нетяжелый способ. Тяжелые аварии, исключавшие детей из группы низкого риска, включали автомобильные аварии, в которых пациент был выброшен, и велосипедные аварии с участием автомобилей, в которых пациент не носил шлем. Ключевые показатели для детей старше 2 лет с низким риском травмы головного мозга включали нормальное психическое состояние, отсутствие потери сознания, отсутствие рвоты, отсутствие признаков перелома основания черепа, отсутствие сильной головной боли и отсутствие травм. в серьезной аварии.
Затем исследователи подтвердили эти правила, применив их к данным из второй популяции из более чем 8600 детей. Более чем в 99.В 9 процентах случаев правила точно предсказывали детей, у которых не было диагностировано серьезных травм головного мозга, и поэтому они действительно находились в группе низкого риска..
Исследователи также определили и разлучили детей со средним и высоким риском серьезных травм головного мозга. Исследователи написали, что люди из группы высокого риска должны пройти компьютерную томографию. Команда PECARN в настоящее время работает над уточнением рекомендаций по использованию компьютерной томографии у лиц с промежуточным риском. До сих пор врачи отделения неотложной помощи полагались в основном на инстинкты при принятии решения о том, оправдывают ли симптомы ребенка с травмой головы использование компьютерной томографии.
«Теперь у нас есть гораздо более убедительные доказательства, помогающие принимать решения относительно использования компьютерной томографии», – сказал Купперманн.
Источник: Калифорнийский университет – Дэвис