Новое исследование, опубликованное JAMA, ставит под вопрос количество тромбов в послеоперационном периоде в качестве показателя качества больницы. Исследование будет опубликовано в Интернете заранее, чтобы совпасть с Ежегодным клиническим конгрессом Американского колледжа хирургов 2013 г.
В исследовании изучалась возможность систематической ошибки наблюдения (i.е., чем выше интенсивность поиска состояния, тем больше вероятность его обнаружения) влияет на зарегистрированную частоту венозной тромбоэмболии (ВТЭ; сгусток крови). Венозная тромбоэмболия, включающая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является частым послеоперационным осложнением, которое остается ведущей потенциально предотвратимой причиной послеоперационных заболеваний и смерти. Агентство медицинских исследований и качества разработало показатель послеоперационной ВТЭ с поправкой на риск, Индикатор безопасности пациента 12 (PSI-12), который был включен в многочисленные программы повышения качества и инициативы по публичной отчетности.
«Однако измерение частоты ВТЭ может быть некорректным из-за систематической ошибки эпиднадзора, при которой вариации результатов отражают вариации в скрининге и выявлении, или феномен« чем больше смотришь, тем больше находишь ». Это может происходить по-разному: больницы могут использовать протоколы скрининга, в которых бессимптомные пациенты обычно проходят визуализационные исследования ВТЭ в определенный послеоперационный день, или врачи имеют более низкий порог, чтобы заказывать визуализационное исследование ВТЭ для пациентов с минимальными или двусмысленными признаками или симптомы (е.грамм., любой отек ноги вызывает венозный дуплекс [процедура визуализации]). Больницы, которые более бдительны и проводят больше исследований визуализации для ВТЭ, могут выявлять больше событий ВТЭ, что приводит к парадоксально худшему результату измерения результатов ВТЭ “, согласно справочной информации в статье.
Чтобы изучить влияние систематической ошибки эпиднадзора на валидность ВТЭ как показателя качества, Карл Ю. Билимория, М.D., M.S., из Северо-Западного университета и Северо-Западного мемориального госпиталя, Чикаго, и его коллеги провели исследование, в котором были объединены данные по сравнению с данными больниц от 2010 г. и Американской ассоциацией больниц, полученные по 2838 больницам. Затем, по заявлению Medicare за 2009-2010 гг., Данные о 954 926 выписках хирургических пациентов из 2786 больниц, в которых выполнялась 1 из 11 крупных операций, были использованы для расчета показателей визуализации ВТЭ и частоты событий ВТЭ.
Вместо того, чтобы найти ожидаемую взаимосвязь между приверженностью профилактике ВТЭ и более низкими показателями ВТЭ, исследователи обнаружили, что показатели профилактики ВТЭ положительно коррелировали с частотой событий ВТЭ. «Парадоксальная взаимосвязь была также обнаружена между показателем структурных характеристик больниц, отражающих качество [характеристики больниц, которые исследуют качество медицинской помощи и которые отражают ресурсы больницы и ориентированы на программы, предназначенные для предоставления более качественной помощи], и частотой событий ВТЭ: больницы с более высокими показателями показатели структурного качества имели лучшие показатели приверженности к лечению ВТЭ [профилактика], но у них были неожиданно более высокие показатели ВТЭ с поправкой на риск. Наиболее важно то, что частота госпитальных ВТЭ была связана с интенсивностью выявления ВТЭ с помощью визуализационных исследований.”
Больницы, входящие в квартиль с самым низким уровнем визуализации, диагностированы 5.0 ВТЭ на 1000 выписок, в то время как в квартилях больниц с самым высоким уровнем визуализации обнаружено 13.5 ВТЭ на 1000 разрядов.
“Наше исследование ставит под сомнение достоинства показателя результатов PSI-12 VTE как показателя качества и его использование в публичной отчетности и платежах по результатам. Больницы, у которых, как сообщается, самый высокий уровень ВТЭ с поправкой на риск, на самом деле могут оказывать бдительную помощь, заказывая визуализационные исследования, чтобы гарантировать, что события ВТЭ не будут пропущены. Пациенты, выбирающие больницы в соответствии с общедоступными показателями, могут быть введены в заблуждение относительно текущих показателей ВТЭ. Эта мера может быть контрпродуктивной, если больница плохо справляется с метрикой результатов ВТЭ, затрачивает усилия на улучшение профилактики ВТЭ, что приводит к повышению осведомленности и бдительности при поиске ВТЭ, а затем обнаруживает больше ВТЭ и становится еще хуже по показателю ВТЭ », авторы пишут.
«Исследование Bilimoria et al. Демонстрирует, что показатели ВТЭ, появляющиеся на сайте Hospital Compare, отражают, насколько агрессивно клиницисты ищут ВТЭ, но, вероятно, не имеют прямого отношения к качеству лечения», – пишет Эдвард Х. Ливингстон, М.D., Заместитель редактора JAMA, Чикаго, в сопутствующей редакционной статье.
“На самом деле, поскольку некоторые врачи более настойчиво ищут осложнения, они находят больше и имеют худшие результаты на веб-сайте Hospital Compare. Менее очевидным в данных Bilimoria et al. Является то, что очень высокий уровень соблюдения режима профилактики ВТЭ может быть результатом того, что многие пациенты получают лечение, от которого они вряд ли получат пользу. Это связано с тем, что текущие технологические меры были основаны на более старых рекомендациях, которые переоценивали преимущества профилактики ВТЭ.”
“Публичные отчеты о показателях ВТЭ должны быть пересмотрены или сокращены, поскольку в немногих больницах имеется достаточное количество пациентов, чтобы продемонстрировать статистически значимое влияние профилактических мер на показатели ВТЭ. Для повышения качества ухода и безопасности хирургических пациентов потребуется нечто большее, чем просто публичная отчетность о различных процессах и показателях результатов. Хирургическое и медицинское сообщество должно приложить согласованные усилия, чтобы следовать лучшим имеющимся данным и провести тщательные клинические испытания, чтобы найти наилучшие способы защиты пациентов от «непредсказуемого, коварного и драматически трагического» возникновения послеоперационной ВТЭ.”