В Майами поставщики медицинских услуг потратили около 14 423 долларов на одного пациента по программе Medicare в 2010 году. Но в Миннеаполисе средние расходы на участников программы Medicare в этом году составили 7819 долларов, что чуть более чем вдвое меньше. Фактически, U.S. заполнен региональными различиями в медицинских расходах. Почему это?
Одно из объяснений касается поставщиков услуг: в некоторых регионах они могут с большей вероятностью использовать дорогостоящие тесты или процедуры. Другой отчет сосредоточен на пациентах: если основное состояние здоровья или предпочтения в уходе среди населения регионов достаточно различаются, это может вызвать различия в расходах. В последние годы общественное обсуждение этого вопроса в значительной степени привлекло внимание поставщиков медицинских услуг, подразумевая, что сокращение явно чрезмерного лечения может сократить общие расходы на здравоохранение.
Но теперь уникальное исследование, проведенное в соавторстве с экономистами Массачусетского технологического института, дает новый ответ на загадку медицинских затрат: внимательно изучив миллионы пациентов Medicare, которые переехали из одного места в другое, исследователи обнаружили, что пациенты и поставщики медицинских услуг составляют практически равные доли различия в региональных расходах.
«Мы находим, что это примерно 50/50, половина из-за пациентов и половина из-за мест», – говорит Хайди Уильямс, доцент кафедры экономики Массачусетского технологического института 1957 года и соавтор новой статьи, в которой подробно описывается результаты исследования.
В частности, исследование показывает, что почти 50 процентов различий в расходах по географическим регионам проистекают из характеристик пациентов, что означает как их основное состояние здоровья, так и их различные предпочтения в отношении интенсивности медицинской помощи. Остальные различия в расходах связаны с местными факторами, возможно, из-за различий в практике и стимулах поставщиков. Это открытие может помочь аналитикам и политикам лучше понять компоненты медицинских расходов и добавить нюансов в дебаты о возможной неэффективности расходов на здравоохранение.
В конце концов, говорит соавтор Эми Финкельштейн, Джон и Дженни С. Макдональд, профессор экономики в Массачусетском технологическом институте, исследование предоставляет «доказательства того, что существуют реальные, зависящие от места различия в том, как осуществляется медицинская помощь. С другой стороны … вместо того, чтобы просто сказать, что место имеет значение, мы количественно оцениваем его важность и показываем, что большая часть географических различий обусловлена различиями между пациентами.”
Статья «Источники географических различий в сфере здравоохранения: данные о миграции пациентов» опубликована в ноябрьском выпуске Ежеквартального журнала экономики. Соавторы – Финкельштейн, Уильямс и Мэтью Генцков, экономист из Стэнфордского университета.
Миллионы участников программы Medicare
Для проведения исследования ученые проанализировали выборку из 2.5 миллионов пациентов Medicare и изучили их использование здравоохранения с 1998 по 2008 год. Исследование было сосредоточено на подгруппе участников, которые не переезжали в течение этого времени, а также на 500 000 участников программы Medicare, которые переехали с одного рынка, или «Регионального направления в больницу» (HRR), на другой. Концепция HRR была впервые разработана в Дартмутском атласе здравоохранения, исследовательском проекте, размещенном в Дартмутском колледже.
По сути, изучая модели использования медицинских услуг одними и теми же людьми, жившими в разных местах, Финкельштейн, Уильямс и Генцков смогли разработать естественный эксперимент для решения проблемы поставщиков или пациентов.
Помимо итогового результата, исследователи обнаружили еще несколько конкретных выводов. Например, когда дело доходит до неотложной помощи, относительно большая доля разницы в расходах по регионам – 71 процент – приходится на пациентов, которые, вероятно, принимают больше решений о том, обращаться за помощью или нет в таких ситуациях.
Однако на долю пациентов приходилось только 9 процентов регионального несоответствия диагностических тестов и 14 процентов несоответствия тестов визуализации; в этих случаях различия в зависимости от географического региона, по-видимому, связаны с разной практикой поставщиков медицинских услуг, при этом медицинские учреждения в некоторых местах постоянно тратят на тестирование больше денег, чем другие поставщики в других местах.
Исследователи также обнаружили, что, когда участник программы Medicare переезжает и получает другой уровень расходов на здравоохранение, большая часть этих изменений происходит в первый год после переезда.
Даже с учетом этих более подробных результатов исследователи отмечают, что по-прежнему трудно оценить, в каком из регионов с более высокими или низкими расходами медицинские практики более “эффективны”. По мнению Уильямса, чрезмерно упрощенное толкование результатов статьи будет заключаться в том, что вариации со стороны поставщика услуг отражают неэффективность в том смысле, что некоторые учреждения предоставляют неоптимальный уровень помощи. Она подчеркивает, что также могут быть эффективные географические различия, если поставщики в некоторых областях относительно более квалифицированы в определенных интенсивных процедурах и предоставляют больше таких процедур.
«Тот факт, что на стороне провайдера есть географические различия, не означает, что это обязательно неэффективно», – отмечает Уильямс.
Ученые, инициировавшие исследование в 2010 году, попытались учесть возможные осложнения, связанные с затратами. Например: может ли больше людей с уже существующими проблемами со здоровьем переехать в теплые, солнечные места с более высокими расходами, такие как Майами, и уехать из более холодных мест с низкими расходами, таких как Миннеаполис? Такая миграция может подтолкнуть расходы на Medicare на душу населения в Майами на более высокий уровень.
Но, как обнаружили исследователи, такой закономерности не существует. Люди, переезжающие в Аризону, Калифорнию и Флориду, составили 24% всех переездов в исследовании; но результаты надежны, даже если исключить эти состояния из таблиц.
Состояние дискуссии
Региональные различия в расходах на здравоохранение стали серьезной проблемой за последнее десятилетие во многом благодаря Дартмутскому атласу здравоохранения.
«Мы стоим на плечах гигантов», – говорит Финкельштейн. «Сотрудники Дартмута, наши коллеги из экономического факультета и медицинской школы, проделали огромный объем работы и оказали огромную услугу по документированию и установлению фактов, которые заслужили много внимания, о больших различиях [в здравоохранении расходы] во многих географических регионах страны.”
Некоторые из наиболее известных результатов Дартмута предполагают, что различия в региональных расходах не приводят к лучшим или худшим результатам для пациентов, хотя некоторые исследования по экономике здравоохранения за последнее десятилетие также показали, что увеличение расходов коррелирует с улучшенными результатами для пациентов.
По мнению исследователей Массачусетского технологического института, поскольку некоторые из последующих публичных обсуждений акцентировали внимание на вопросах практики поставщиков медицинских услуг, они надеются, что данные новой статьи о роли характеристик пациентов могут помочь в продолжающейся дискуссии.
«В настоящее время существует мнение, что почти все эти различия связаны с поставщиками услуг и что здоровье или предпочтения конкретного пациента вряд ли будут важны для объяснения географических различий в расходах», – говорит Уильямс. “Я думаю, что наша статья меняет вес доказательств.”