Согласно крупномасштабному международному исследованию, проведенному Mount Sinai, антикоагулянт эдоксабан может быть столь же эффективным, как варфарин, для предотвращения сердечного приступа или инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым выполняется транскатетерная замена аортального клапана (TAVR).
Исследование ENVISAGE-TAVI AF является самым крупным по изучению стратегии на основе эдоксабана в этой популяции пациентов по сравнению с варфарином, который в настоящее время является стандартом лечения. Это демонстрирует, что эдоксабан не уступает варфарину. Результаты, которые могут привести к альтернативной стратегии лечения, были объявлены в субботу, 28 августа, в качестве последнего клинического испытания на Конгрессе ESC 2021 Европейским обществом кардиологов и одновременно опубликованы в The New England Journal of Medicine.
«Фибрилляция предсердий после транскатетерной замены аортального клапана является обычным явлением, особенно среди пожилых пациентов, но было проведено мало исследований по оптимальным стратегиям лечения, и это привело к неоднородному использованию антикоагулянтов в клинической практике. Пациенты с ТАВР обычно очень пожилые и имеют множество сопутствующих заболеваний; поэтому они подвержены высокому риску всех видов побочных эффектов, как ишемических, так и кровотечений. «Важно понять, какое лечение наиболее эффективно для предотвращения серьезных осложнений», – говорит ведущий исследователь Джордж Дангас, доктор медицинских наук.D., Профессор медицины (кардиология) и директор по сердечно-сосудистым инновациям в Zena and Michael A. Винерский институт сердечно-сосудистой системы при Медицинской школе Икана на горе Синай. «Основываясь на этих результатах, исследование достигло своей основной конечной точки – не меньшей эффективности, и эдоксабан может быть правдоподобной альтернативой варфарину, хотя и с уделением внимания усилению кровотечений с этим агентом в этой исследуемой популяции.”
Кардиологи назначают антитромботические препараты, в частности варфарин, антагонист витамина К, для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ТАВР, минимально инвазивной кардиологической процедурой для замены аортального клапана. Выбор оптимального режима антитромботических препаратов остается сложной задачей, особенно у пациентов с таким основным заболеванием, как ФП – нерегулярное учащенное сердцебиение, влияющее на кровоток, – которое требует применения антикоагулянтов. Прошлые исследования показали, что от 20 до 40 процентов пациентов с TAVR страдают ФП, и большая часть из них слабы, поэтому основная проблема в управлении их лечением заключается в балансировании рисков кровотечения и инсульта.
До сих пор было проведено минимальное исследование оптимальной пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ТАВР.
Исследователи Mount Sinai провели международное исследование в 173 центрах в 14 странах, чтобы сравнить безопасность и эффективность эдоксабана и варфарина у пациентов с ФП, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах. Чтобы определить эффективность, они изучили комбинированные нежелательные клинические явления, включая смерть от всех причин, тромбоэмболические явления и сильное кровотечение. В целях безопасности они посмотрели на серьезные кровотечения. Исследователи рандомизировали 1426 пациентов через 5–12 дней после TAVR для лечения варфарином (с или без антиагрегантной терапии) или 60 мг эдоксабана перорально в день (с или без антитромбоцитарной терапии). Они наблюдали пациентов в течение трех лет после TAVR (в среднем 18 месяцев). Результаты исследования показали, что эдоксабан не уступает варфарину по эффективности, оцениваемой с помощью комбинированного набора нежелательных явлений, связанных с ишемией и кровотечением. В то же время эдоксабан приводил к более частым осложнениям кровотечения (в основном желудочно-кишечного тракта) по сравнению с варфарином (или его аналогами, доступными в каждой стране).
Интересно, что пациенты, которые получали более низкую дозу эдоксабана (30 мг вместо 60 мг) из-за плохой функции почек или низкой массы тела, по-видимому, имели такую же частоту неблагоприятных тромбоэмболических событий и кровотечений, что и пациенты, принимавшие варфарин.
«Следующим шагом будет определение в крупных рандомизированных исследованиях оптимальной дозы антикоагулянта в соответствии с различными профилями риска кровотечения и ишемии», – добавляет д-р. Дангас. «Похоже, что снижение дозировки эдоксабана по показаниям и отказ от пациентов с обязательной антиагрегантной терапией из-за повышенного риска кровотечения является разумным советом по безопасности с клинической точки зрения. В ближайшее время мы проведем подробный анализ различных типов кровотечений. ENVISAGE-TAVI AF предполагает, что лечение эдоксабаном может быть полезным для лечения этой группы пациентов с ФП высокого риска после TAVI.”