Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанных пороков сердца опубликованы сегодня в Интернете в European Heart Journal.
По оценкам, 13% людей в возрасте 75 лет и старше в странах с высоким уровнем дохода страдают клапанной болезнью сердца (ВБС). Распространенность заметно увеличивается после 65 лет. Пациенты с ВБС легкой или средней степени тяжести и некоторые пациенты с ВБС тяжелой степени могут не иметь симптомов и не подозревать о своем заболевании. Тяжелая ВБС приводит к ухудшению функции сердца, что может вызвать одышку, боль в груди, сердцебиение и обмороки. Это может потребовать госпитализации и вмешательства и может привести к смерти.
Сердце имеет четыре клапана; в этих рекомендациях основное внимание уделяется аортальному, митральному и трехстворчатому клапанам, которые могут быть затронуты сужением (стенозом), ограничением кровотока или неспособностью закрыться, позволяя крови течь в обратном направлении (регургитация / утечка). Обе проблемы могут сосуществовать в одном клапане. Кроме того, VHD может возникать более чем в одном клапане одновременно.
«VHD слишком часто не обнаруживается, и в руководствах подчеркивается важность клинического обследования как первого шага в диагностике», – сказал председатель рабочей группы ESC профессор Алек Ваганян из Парижского университета, Франция. «Неинвазивная оценка с использованием в первую очередь эхокардиографии и других методов визуализации сердца, когда это необходимо, имеет важное значение для оценки степени тяжести, и катетеризацию следует использовать только в том случае, если визуализация не дает окончательных результатов.”
Лечение включает медикаментозное лечение и чрескожную или хирургическую замену / восстановление клапана. Выбор и время лечения должны быть сделаны группой кардиологов, состоящей из клинических и интервенционных кардиологов, кардиохирургов, специалистов по визуализации, сердечно-сосудистых анестезиологов и медсестер с учетом клинических и анатомических факторов, сопутствующих состояний, которые часто встречаются у пожилых людей, и предпочтений пациентов.
Вмешательства (чрескожные или хирургические) показаны пациентам с симптомами, если есть ожидаемая польза. Принятие решения у бессимптомных пациентов должно соотносить риск вмешательства с ожидаемым естественным течением ВБС – если прогнозируется быстрое прогрессирование симптомов, вмешательство может быть оправдано, если процедурный риск низкий. У пожилых пациентов при принятии решений следует учитывать предполагаемое влияние лечения на продолжительность и качество жизни.
«Ожидания и ценности пациентов являются важной частью процесса принятия решений», – сказал председатель рабочей группы EACTS профессор Фридхельм Бейерсдорф из Университета Фрайбурга, Германия. “Пациенты и их семьи должны быть тщательно проинформированы и помогать в их выборе. Само по себе облегчение симптомов может оправдать вмешательство, если оно является приоритетом для пациента. Однако лечение считается бесполезным, если не ожидается, что оно продлит жизнь или облегчит симптомы.”
Что касается хирургии, увеличенный опыт и безопасность процедуры привели к расширению показаний к более раннему хирургическому вмешательству у бессимптомных пациентов со стенозом аорты, аортальной регургитацией или митральной регургитацией. В рекомендациях подчеркивается необходимость более комплексного обследования и более раннего хирургического вмешательства при трикуспидальной регургитации, чтобы избежать необратимого повреждения сердца.
Что касается чрескожных методов, хорошие результаты у пациентов с высоким риском или у неоперабельных пациентов со стенозом аорты и митральной регургитацией привели к увеличению показаний при условии, что бесполезность не устранена. В рекомендациях говорится, что обнадеживающий предварительный опыт вмешательства на трикуспидальном клапане через катетер предполагает потенциальную роль неоперабельных пациентов, но это требует подтверждения в ходе дальнейшей оценки.
Профессор Ваганян сказал: «Использование хирургических методов и транскатетерных методов в качестве дополнительных методов лечения значительно увеличило количество пациентов со стенозом аорты и митральной регургитацией, которым проводились вмешательства за последнее десятилетие.”
В руководящих принципах отмечается, что для оказания высококачественной помощи требуется достаточный объем процедур, но точное количество на одного врача или больницу остается спорным из-за неравенства между странами с высоким и средним уровнем доходов. Профессор Бейерсдорф сказал: «Производительность не зависит исключительно от процедурных объемов, и центры сердечных клапанов должны проводить внутреннюю оценку качества, систематически записывая процедурные данные и результаты лечения пациентов.”